Die Depressionserkrankung im Überblick

Bei einer Depression leiden die Betroffenen unter anhaltender deutlich gedrückter, pessimistischer Stimmung und/oder verlieren das Interesse für die meisten Tätigkeiten. Die Erkrankung dauert mindestens zwei Wochen. Häufig ist die Depression kombiniert mit Angst und Hoffnungslosigkeit. Jeder Mensch empfindet neben Freude auch Traurigkeit. Stimmungsschwankungen, die in der Umgangssprache ebenfalls als Depressionen bezeichnet werden, gehören zum Leben. Die Depression im Sinne einer Krankheit ist jedoch nicht nur durch die besondere Schwere und Dauer von Trauer und Niedergeschlagenheit gekennzeichnet, sie verändert auch den Betroffenen und kann oft nicht alleine und ohne Hilfe bewältigt werden.
 

Symptome

Die Depression ist meist Tagesschwankungen unterworfen: morgens nach dem Aufwachen ist die Stimmung auf dem Tiefpunkt (Morgentief), im Laufe des Tages bessert sie sich, um sich unter Umständen bis zum Abend weitgehend zu normalisieren.
Der Zustand der depressiven Verstimmung wird von jedem Betroffenen anders erlebt und beschrieben. Die einen fühlen sich niedergeschlagen, hoffnungslos und verzweifelt, andere betonen, dass sie nicht zu echten Gefühlsregungen wie Freude und Trauer fähig sind (Gefühl der Gefühllosigkeit). Sie fühlen sich "leer" und innerlich "wie ausgebrannt und abgestorben". Die Betroffenen können auch sich selbst nicht mehr positiv wahrnehmen und fühlen sich wertlos, überflüssig oder schuldig. Sie hoffen schon nicht mehr auf eine Besserung oder auf eine lebenswerte Zukunft. Der eigene Zustand erscheint aussichtslos. Das Weiterleben ist häufig unerträglich und sinnlos, so dass einige Betroffene im Selbstmord den letzten Ausweg sehen, auch, um ihre Angehörigen von sich zu erlösen.
Manche Betroffene nehmen den Zustand der depressiven Verstimmung jedoch gar nicht wahr, sondern nur körperliche Beschwerden, die für sie im Vordergrund stehen. Diese Beschwerden können eine Depression verdecken (maskieren). Diese Depression nennt man "maskierte" oder "larvierte" Depression (Larve = Maske).
Eine Depression kann von körperlichen Beschwerden begleitet werden, wie z.B. Verstopfung, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe, Ohrgeräusche, Übelkeit, Magenbeschwerden, Schwindel und Kreislaufstörungen sowie Störungen der Sexualfunktion. Auch Appetitmangel und Schlafstörungen (v.a. frühmorgendliches Aufwachen) sind häufige Symptome bei Depressionen.
Viele Betroffene empfinden außerdem Unsicherheit und Angst, v.a. Zukunftsangst. Oft fühlen sich die Patienten in jeglicher Hinsicht überfordert, z.B. soziale Kontakte aufrechtzuerhalten. Die Betroffenen verlieren Interesse an alltäglichen Dingen wie Haushaltsführung, Körperpflege, Beruf, Unternehmungen mit Freunden, Freizeitaktivitäten und Hobbys. Der Interessenverlust und Rückzug wird von Außenstehenden oft als Desinteresse oder Ablehnung fehlinterpretiert.

Die Patienten leiden häufig auch an Energielosigkeit, Ermüdbarkeit und Antriebshemmung. Sie haben keinen Schwung, sind kaum belastbar und werden schnell müde. Die Betroffenen wirken verlangsamt, sie zeigen wenig Mimik und Gestik, der Gesichtsausdruck ist leidend oder starr, die Sprache leise und verzögert. In Extremfällen kommt es zu einem depressiven Stupor: Der Kranke ist stumm und wie erstarrt, er reagiert kaum mehr auf Aufforderungen und es ist keine Kontaktaufnahme mehr möglich. Trotz dieser Antriebshemmung quält oft eine innere Unruhe viele Patienten, die zu einer Agitiertheit (körperliche Unruhe) führen kann: die Betroffenen sind erregt, sie ringen die Hände oder laufen rastlos auf und ab.

Auch das Denken ist erschwert und verlangsamt (Denkhemmung), komplexe Zusammenhänge können nicht mehr erfasst werden. Die Gedanken kreisen oft nur um einige wenige Themen, über die die Patienten dann hauptsächlich grübeln. Daneben sind Störungen von Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnis häufig. Das Vorhandensein solcher Symptome im Rahmen von Depressionen wird als depressive Pseudodemenz bezeichnet. Diese Symptome bilden sich vollständig zurück.
Bei schweren Depressionen kann ein Wahn entstehen. Oft fehlt den Betroffenen die Einsicht, dass sie an einer wirklichen Krankheit leiden, sie sehen ihren Zustand als Folge persönlichen Verschuldens. Außer dem Schuldwahn sind noch Verarmungswahn, bei dem der Betroffene der Ansicht ist, dass er völlig verarmt ist, und hypochondrischer Wahn, bei dem sich die Betroffenen unheilbar krank und dem Tod geweiht fühlen, häufig zu beobachten.
Es werden in der Literatur zahlreiche Formen der Depression je nach der Ausprägung der unten beschriebenen Symptomatik unterschieden. Hier die wichtigsten Bezeichnungen:
 

Einteilung

Eine endogene Depression (griechisch: endon = innen, genes = hervorbringen) ist der klassische Typ der Depression. Sie ist eine innerhalb des Organismus entstanden, aber nicht durch erkennbare körperliche Erkrankungen (exogene Depression, z.B. durch eine hormonelle Veränderung im Wochenbett) oder äußeren seelischen Anlass (psychogene Depression) begründbar.
Möglich ist auch eine Unterscheidung z.B. in:

• Wahnhafte (psychotische) Depressionen bei Störungen der Realitätswahrnehmung, z.B. Wahn, Halluzinationen, depressiver Stupor. 
• · Depressionen mit somatischen (körperlichen) Symptomen: dabei müssen bestimmte Diagnosekriterien vorliegen, z.B. Interessenverlust, frühmorgendliches Erwachen, Morgentief, psychomotorische Gehemmtheit oder Agitiertheit, Appetit- und Gewichtsverlust. 

· Saisonale Depressionen, die vor allem im Spätherbst oder Winter auftreten und im Frühjahr abklingen. Die saisonalen Depressionen, in der Umgangssprache "Winterdepression" genannt, werden durch mangelnde Lichteinwirkung hervorgerufen. Bei reduziertem Lichteinfall wird im Körper der Haushalt bestimmter Hormone (z.B. Melatonin) gestört. Dies bedingt wiederum eine Dysfunktion bestimmter Botenstoffe (z.B. Seratonin und Noradrenalin). Die Symptome der saisonalen Depressionen sind z.B. Energielosigkeit, krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis und Gewichtszunahme. Betroffen sind meistens junge Frauen. Die günstigste Behandlung ist eine zweistündige tägliche Therapie mit 2000 Lux hellem Licht. 

Ursachen 
Die genauen Ursachen der Depression sind noch weitgehend unbekannt. Mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Konzept wird versucht, die Entstehung der Depression folgendermaßen zu erklären: Schon vor dem Ausbruch der Depression kommt es durch verschiedene Erbfaktoren zu Veränderungen im Gehirn. Diese stellen eine Vulnerabilität, eine "Anfälligkeit", für die Entstehung einer Depression dar, lösen sie aber nicht aus. Wenn zusätzlich noch bestimmte Stressfaktoren als Auslöser auftreten, können diese durch das "anfällige" Gehirn nicht mehr ausglichen werden. Die Kompensationsmechanismen reichen nicht mehr aus, um die Krankheit zu verhindern: Es kommt zum Ausbruch der Depression.
Dass genetische Faktoren eine wichtige Rolle spielen, zeigen Ergebnisse von verschiedener Zwillings- und Familienstudien. Bei diesen Studien wurde festgestellt, dass sich in Familien von Patienten, die an einer Depression leiden, diese Erkrankung häuft. Das Risiko steigt mit zunehmendem Verwandtschaftsgrad: Ist ein Elternteil an einer Depression erkrankt, besteht bei den Kindern eine Wahrscheinlichkeit von 10 bis 15% ebenfalls daran zu erkranken. Sind beide Elternteile betroffen, erhöht sich das Risiko für die Kinder auf 30 bis 40%. Vererbt wird jedoch nur die Vulnerabilität, eine "Anfälligkeit" für die Entstehung einer Depression, die zusammen mit bestimmten Stressfaktoren als Auslösern das Auftreten einer Depression bedingt.
Auslöser einer Depression können belastende Lebenssituationen sein wie Verluste, Trennungen, Überforderungen, Streit mit vertrauten, nahestehenden Personen, chronische Stresssituationen sowie somatische (körperliche) Faktoren wie hormonelle Umstellungen (z.B. im Wochenbett oder in den Wechseljahren) und körperliche Erkrankungen (z.B. Schilddrüsenerkrankungen).
Gesicherte Ergebnisse sind, dass bei einer Depression die Konzentration bestimmter biochemischer Stoffe im Gehirn, welche die Nervensignale weiterleiten (die sogenannten Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin) erniedrigt ist und die Empfindlichkeit und Dichte von Nervenzellen-Rezeptoren (reizaufnehmende Strukturen einer Nervenzelle) verändert sind.
Auch eine Störung des Hormonhaushalts wird im Zusammenhang mit Depressionen diskutiert, da bei depressiven Patienten eine erhöhte Konzentration des körpereigenen Hormons Cortisol nachgewiesen werden konnte. Dieses Hormon wiederum beeinflusst die Wirkung des Botenstoffes Serotonin.
Außerdem gibt es verschiedene Theorien in der Psychologie, die Entstehung der Depression zu erklären, z.B.:
· Das Konzept der gelernten Hilflosigkeit basiert auf Untersuchungen, bei denen festgestellt wurde, dass Menschen, die in bestimmten Situationen hilflos sind und diese als unkontrollierbar erleben, auch für die Zukunft annehmen, in entsprechenden Situationen keine Kontrolle ausüben zu können. Meist gehen diese Betroffenen auch davon aus, dass andere Personen diese Situationen bewältigen können, so dass sie neben der erlebten Hilflosigkeit zusätzlich das Gefühl entwickeln, persönlich versagt zu haben. Ihr Selbstwertgefühl nimmt ab und die Gefahr, eine Depression zu entwickeln, steigt. 
· Psychoanalytische Theorien gehen davon aus, dass die Anfälligkeit für eine Depression durch eine frühkindliche, psychische Fehlentwicklung bedingt wird. Zum einen soll die schrittweise Abnabelung des Kleinkindes von der Mutter zu schroff und abrupt verlaufen oder von der Mutter nicht zugelassen worden sein. Zum anderen wird vermutet, dass entstandene Aggressionen nicht richtig verarbeitet wurden. Das Kleinkind konnte die Aggression nicht gegen die Mutter richten, da diese entweder nicht anwesend war oder das Kind übermäßig umsorgt hat, so dass keine richtige Trennung stattfinden konnte. Das Kind richtet die Aggression dann gegen sich selbst. Durch die frühkindliche Fehlentwicklung entsteht außerdem eine besondere Empfindlichkeit hinsichtlich Verlusten und Trennungen bzw. Zurückweisungen und Ablehnungen. Die Gefahr, später an einer Depression zu erkranken, liegt darin, dass die Betroffenen sich gesteigert um Anerkennung bemühen und zu hohe Anforderungen an sich selbst stellen, die sie unter Umständen nicht erfüllen können. 
· Die Lerntheorie nimmt an, dass sogenannte Verstärkerverluste entscheidend für das Auftreten von Depressionen sind. Verstärker sind z.B. Menschen oder Dinge, die für das Wohlbefinden einer Person bedeutsam sind. Verstärkerverluste können beispielsweise durch Trennung oder Verarmung eintreten. Ein Mangel an Verstärkern bzw. ein Verstärkerverlust führt zu herabgesetzter Aktivität, depressiver Verstimmung und Resignation. Der Betroffene ist dann oft nicht mehr in der Lage, nach anderen alternativen Verstärkern für sich zu suchen. 

Diagnose 
Für die Diagnose einer depressiven Phase (nach der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, Abk.: IKK, englisch: ICD) müssen von den drei Hauptsymptome (depressive Verstimmung, Verlust von Interesse und Freude, erhöhte Ermüdbarkeit) wenigstens zwei über mindestens zwei Wochen bestehen.
Bei leichten depressiven Episoden leiden die Betroffenen unter mindestens zwei, bei mittelschweren unter drei und bei schweren unter mindestens vier der weiteren Symptome:
· Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 
· Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 
· Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 
· Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 
· Selbstmordgedanken oder erfolgte Selbstverletzung oder Selbstmordhandlungen 
· Schlafstörungen 
· Verminderter Appetit. 
Da Depressionen durch körperliche Erkrankungen begründbar sein können, ist eine genaue Abklärung eventueller Erkrankungen wichtig. Außerdem können viele Medikamente und Drogen Depressionen verursachen, z.B. bestimmte Medikamente gegen Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen, hormonelle Verhütungsmittel, Antibiotika, Mittel gegen grünen Star, Beruhigungsmittel und Alkohol.

Behandlung 
Ob eine Depression ambulant behandelt werden kann oder eine Krankenhausaufnahme sinnvoller ist, hängt von der Schwere der Erkrankung (Selbstmordgefahr), dem sozialen Umfeld und der Persönlichkeit des Kranken ab. Für einige Patienten ist die Krankenhausaufnahme eine Entlastung, für andere eine Belastung mit Gefahr der Krankheitsverschlimmerung.
Die Therapie von Depressionen stützt sich auf:
· Antidepressiva zur Akutbehandlung und als Schutz vor Rückfällen 
· Psychotherapeutische Verfahren 
· Lichttherapie 
· Schlafentzugsbehandlung 
· Elektrokrampftherapie. 

Antidepressiva 
Medikamente, die stimmungsaufhellend und angstlösend wirken, werden als Antidepressiva bezeichnet. Einige Antidepressiva wirken darüber hinaus beruhigend, andere antriebssteigernd. Die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva ist in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren ein sehr wirksames und das bis jetzt am besten belegte Therapieverfahren. Zu beachten ist, dass Antidepressiva bis mindestens sechs Monate nach Abklingen der depressiven Phase eingenommen werden müssen, da es sonst zu einem Rückfall kommen kann. Antidepressiva lassen sich in verschiedenen Untergruppen einteilen: Trizyklische Antidepressiva, spezifische Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und sogenannte MAO-Hemmer.

Psychotherapie 
Folgende psychotherapeutische Verfahren können bei der Behandlung von Depressionen zum Einsatz kommen:
Tiefenpsychologisch-psychoanalytische Psychotherapie (psychodynamische Psychotherapie) 
Das Ziel dieser Therapie ist, dem Patienten innere, unbewusste, oft aus der Kindheit stammende Konflikte verständlich zu machen. Das Bewusstmachen bzw. Verstehen dieser Konflikte ist die Voraussetzung, dass der Betroffene diese bewältigt. Außerdem wird eine Stärkung der Ich-Funktion sowie die soziale Integration des Betroffenen angestrebt.
Der Betroffene sollte bereit sein, sich mit belastenden emotionalen Lebensereignissen auseinanderzusetzen. Aufgrund dieser Auseinandersetzung ist es verständlich, dass die Depression verstärkt werden kann bzw. sich eine nachvollziehbare Traurigkeit ebenfalls vorübergehend einstellt. 
Verhaltenstherapie 
Mit der Verhaltenstherapie wird versucht, krankhafte und unerwünschte Verhaltensweisen abzubauen und gleichzeitig erwünschte aufzubauen. Durch bestimmte Selbstkontrollverfahren lernt der Patient, depressive Gedankenabläufe zu unterbrechen. Außerdem werden Aktivitäten trainiert, die Freude und Erfolgserlebnisse und damit Selbstsicherheit vermitteln und so dem Wiederauftreten von Depressionen vorbeugen. Außerdem werden die sozialen Kompetenzen gefördert sowie die Fähigkeit, Konflikte selbst zu lösen, z.B. durch Rollenspiele.
Kognitive Psychotherapie 
Die Therapie basiert auf dem Ansatz, dass negative, selbstwertende Wahrnehmungs- und Denkweisen die Depression bedingen und entsprechende Verhaltensweisen nach sich ziehen. Der Therapeut versucht, die Einschätzung des Patienten bezüglich der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft zu erfassen und zusammen mit ihm den Realitätsgehalt der Beurteilungen herauszuarbeiten. Der Betroffene sollte außerdem Tagesprotokolle führen, in denen er negative Gedanken festhält. Durch gelenkte Fragen des Therapeuten wird er auf Widersprüche, krankheitsaufrechterhaltendes Verhalten, gedankliche Verzerrungen, negative Fehlbeurteilungen und Schlußfolgerungen aufmerksam gemacht.
Wissenschaftliche Studien haben ergeben, dass die kognitive Therapie bei leichten und mittelschweren Depressionen den gleichen Effekt wie Antidepressiva hat.
Grundsätzlich ist es wichtig, dass Familienangehörige mit in die Psychotherapie einbezogen werden. Die Angehörigen sollten vor allem über das Erscheinungsbild, die Behandlungsmöglichkeiten und die Prognose informiert werden. Falls Ehe- bzw. Familienprobleme das Auftreten der Depression begünstigt haben sollten, müssen diese auch mit den Angehörigen besprochen werden.

Lichttherapie 
In den letzten Jahren wurde eine saisonale Häufung von Depressionen ("Winterdepression") beobachtet, bei denen Licht eine Besserung erbrachte.
Bei der Lichttherapie wird der Patient bis zu zwei Stunden täglich sehr starkem Licht (mindestens 2000 Lux) entsprechend ungefähr dem eines hellen Sommertages ausgesetzt (ein durch normale Glühbirnen heller Raum reicht nicht). Die Behandlung ist nebenwirkungsfrei und v.a. bei den saisonalen Depressionen wirksam.

Schlafentzug 
Im Rahmen der Schlafforschung stellte man fest, dass die Zeit vom Einschlafen bis zur Rapid-Eye-Movement-Phase (REM-Phase, Tiefschlaf mit schnellen Augenbewegungen unter den geschlossenen Lidern) bei Depressiven kürzer als bei Gesunden ist. Diese Phasen treten zudem häufiger auf als beim Gesunden. Man vermutet, dass während der REM-Phasen vermehrt Serotonin und andere Botenstoffe verbraucht werden. Das führt dazu, dass die Betroffenen zu früh aufwachen und zu diesem Zeitpunkt ihr größtes Tief haben. Durch den Schlafentzug werden die REM-Phasen reduziert.
Eine durchwachte Nacht kann bei depressiven Patienten zu einer deutlichen Besserung der depressiven Verstimmung führen. Es wurde festgestellt, dass der Schlaf am Nachmittag und in der ersten Nachthälfte - im Gegensatz zu Schlaf am Morgen und in der zweiten Nachthälfte - die Depression nicht verstärkt.
Beim kompletten Schlafentzug wird der Patient die ganze Nacht wachgehalten, beim partiellen Schlafentzug wird er um ein oder zwei Uhr morgens geweckt. Die Behandlung kann nach ca. einer Woche wiederholt werden und hat keine Nebenwirkungen.
Schon ein kurzer Schlaf während des Schlafentzugs bzw. am Morgen danach hebt jedoch die Wirkung des ganzen Schlafentzugs auf. Die Betroffenen sollten daher komplett angezogen bleiben und sich nicht im Schlafzimmer aufhalten. Ruhepausen auf dem Bett sind ebenfalls nicht erlaubt.

Elektrokrampftherapie 
Die Elektrokrampftherapie wird angewandt bei schweren Depressionen, die auf andere Therapieverfahren nicht ansprechen. Die Elektrokrampftherapie ist kein Mittel der ersten Wahl, Vorrang hat zunächst immer die medikamentöse Behandlung.
Die Anwendung der Elektrokrampftherapie wird dem Patienten vorgeschlagen, es erfolgt eine genaue Aufklärung über den Ablauf des Verfahrens. Eine Anwendung gegen den Willen des Patienten erfolgt nicht. Die Elektrokrampftherapie wird in ca. 6 bis 12 Einzelbehandlungen durchgeführt (ca. 2 bis 3 Einzelbehandlungen pro Woche). Zu Beginn der Behandlung erhält der Patient eine kurzzeitig wirkende Vollnarkose durch einen mit anwesenden Anästhesisten: Wenn diese wirksam ist, wird ein Medikament zur Muskelentspannung verabreicht. Durch diese Muskelentspannung werden während des eigentlichen Krampfanfalles Verletzungen sicher vermieden. Der Krampfanfall, der nur einige Sekunden bis wenige Minuten dauert, wird durch einen niedrigen Spannungs- und Stromimpuls im Bereich der Schläfenregion ausgelöst. Nach dem Erwachen bemerken die Patienten oft eine gewisse Müdigkeit und Erschöpfung, ein leichter Muskelkater kann auftreten. Beeinträchtigungen des Gedächtnisses werden selten beobachtet und sind auf den Zeitraum von 24 Stunden nach der Behandlung beschränkt. Langzeitfolgen für das Gedächtnis sind nicht nachgewiesen.

Verlauf und Prognose 
Meist verlaufen Depressionen in Phasen, die durchschnittlich sechs bis neun Monate dauern können. Diese Phasen können auch ohne therapeutische Maßnahmen abklingen. Durch die Einnahme von Antidepressiva in Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen werden die Phasen jedoch verkürzt und abgemildert.
Bei zwei Dritteln der Erkrankten heilt die Phase komplett aus, nur bei einem Drittel tritt eine zeitweise Verbesserung ein.
Bei der Hälfte aller an Depression Erkrankten kommt es nach der ersten depressiven Phase zu weiteren. Die Abstände zwischen den einzelnen Phasen können sehr stark variieren. Im Durchschnitt liegen sie bei vier bis fünf Jahren.
Das Risiko, eine chronische Depression zu entwickeln, ist bei älteren Patienten und bei Betroffenen mit genetischer Vorbelastung, fehlender Unterstützung durch das soziale Umfeld sowie bei sozialen Anpassungsstörungen erhöht.
Während der depressiven Phase sind die Betroffenen aufgrund ihres hohen Leidensdruckes selbstmordgefährdet. Auch besteht die Gefahr, dass sich die Betroffenen durch Selbstmordversuche so verletzen, dass sie unter den Folgen leiden müssen.
Der Selbstmordversuch ist ein Hilfeschrei der Betroffenen. Es sollte jedoch nie soweit kommen: Besser ist es immer, sich jemandem mitzuteilen!
Depressive Phasen können sich auch mit manischen Phasen abwechseln (Manie). Wenn dieses der Fall ist, spricht man von einer bipolaren Erkrankung.

Informationen für Bezugspersonen 
Versuchen Sie als Bezugsperson, dem Betroffenen zuzuhören und Verständnis für ihn bzw. seine veränderten Verhaltensweisen aufzubringen. Auch wenn es manchmal schwierig erscheint, ist es sehr wichtig, dass Sie eine Gefühlsbindung zu dem Betroffenen aufbauen und sein Vertrauen gewinnen.
Es hilft ihm außerdem, wenn Sie ihm erklären, dass seine Symptome zu einem Krankheitsbild gehören, die durch die Therapie auch wieder verschwinden werden. Die Depression ist auf keinen Fall ein Ausdruck von Schwäche oder persönlichem Versagen!
Hilfreich für den Betroffenen ist es, wenn er selbst beschreibt, wie er sich fühlt. Durch Fragen kann man ihn motivieren, auch Besserungen wahrzunehmen. Greifen Sie positive Gedanken des Betroffenen auf. Haben Sie Geduld mit ihm, so dass er sich nicht unter Druck gesetzt fühlt.
Nehmen Sie Äußerungen des Betroffenen, die auf einen eventuellen Selbstmord hinweisen, unbedingt ernst. Falls Sie sich in dieser Situation überfordert fühlen sollten, scheuen Sie sich nicht, mit dem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten.
Wichtig ist, dass der Betroffene im akuten Stadium entlastet wird, da Depressive nur unter großer Anspannung und für kurze Zeiträume äußeren Anforderungen gerecht werden können. Eine Überforderung bestätigt die Patienten in ihrer negativen Selbstwahrnehmung. Aufforderungen zum "Sich-Zusammenreißen" und "positiv Denken" sind absolut fehl am Platz.
Andererseits ist zu starker Rückzug auch problematisch. Daher sollten so bald wie möglich aktivierende Maßnahmen einsetzen, die die Patienten nicht überfordern und ihnen genug Rückzugsmöglichkeiten gestatten.