Bei 60 bis 70 Prozent führt eine Antidepressiva-Therapie zu einer deutlichen Besserung

Ältere Menschen mit Depression können heute mit Hilfe aller verfügbaren Therapieverfahren ähnlich gut behandelt werden wie jüngere. In der Regel ist bei den älteren Patienten jedoch eine behutsamere und länger andauernde Behandlung von mindestens sechs bis zwölf Monaten notwendig. Die Compliance und somit der Therapieerfolg hängen wesentlich von der Verträglichkeit des Medikaments ab. 

Depressive Störungen gehören ebenso wie die Demenzen zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen bei älteren Menschen. Zehn bis 25 Prozent von ihnen müssen wegen eines depressiven Syndroms behandelt werden. Bei Älteren kommen etwa 40 - bei Männern sogar 90 - Suizide auf 100 000 Sterbefälle, bei den 25- bis 45jährigen sind es 20 auf 100 000.
Die Diagnose einer Depression bei älteren Patienten wird im Vergleich zu jüngeren Menschen meist dadurch erschwert, dass vor allem mehrere, oft wechselnde unspezifische somatische Symptome dominieren. Es handelt sich um diffuse, fluktuierende körperliche Beschwerden und Vitalstörungen in Verbindung mit psychomotorischer Unruhe sowie mit asthenischen, anankastischen (zwangs neurotischen), hypochondrischen oder paranoiden Zügen. Die klassische depressive Symptomatik ist bei Älteren eher selten.

Im Gespräch mit ihrem Arzt neigen die Patienten dazu, ihre depressiven Symptome zu bagatellisieren und sie von sich aus auch nicht anzusprechen. Sie kommen primär wegen ihrer körperlichen Symptome in die Praxis.
 

Integrativer therapeutischer Ansatz ist erforderlich

Aufgrund der multifaktoriellen Ätiologie der Depressionen im Alter ist ebenso wie bei anderen depressiven Störungen ein integrierter therapeutischer Gesamtbehandlungsplan indiziert, bei dem milieutherapeutische, psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen aufeinander abgestimmt sind. Außer der Therapie mit Antidepressiva und der häufig notwendigen internistischen Basisbehandlung sind einfache psychotherapeutische Verfahren meist von Nutzen.
Ziele der Psychotherapie sind:

• die gegenwärtige Lebenssituation zu klären, 
• Risikofaktoren zu identifizieren, 
• Verlusterlebnisse zu bewältigen, 
• die Patienten von Schuldgefühlen zu entlasten und 
• ihnen neue Zukunftsperspektiven zu eröffnen 

Die medikamentöse Behandlung ist auch bei dieser Patientengruppe eine zentrale Säule der Behandlung. Neuere Studien belegen, daß es bei 60 bis 70 Prozent der älteren Patienten unter einer adäquaten antidepressiven Therapie zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik kommt. Diese Ergebnisse widerlegen die früher häufig geäußerte Vermutung, daß ältere Patienten schlecht auf eine antidepressive Pharmakotherapie ansprächen.

Allerdings wird das therapeutische Vorgehen durch Multimorbidität sowie durch altersspezifische pharmakodynamische und pharmakokinetische Veränderungen erschwert. Eine medikamentöse Therapie sollte daher sorgfältig auf das Alter des jeweiligen Patienten abgestimmt sein und gegebenenfalls eine internistische Begleittherapie umfassen. Als günstig hat sich erwiesen, Familienangehörige zur Erhöhung der Compliance in das Therapiekonzept miteinzubeziehen.
Die Auswahl des Antidepressivums orientiert sich nicht nur an dem vorliegenden psychopathologischen Syndrom, sondern in erster Linie auch an dem Nebenwirkungsprofil der Substanz und den individuellen Risikofaktoren der Patienten. Substanzen, die ausgeprägte anticholinerge Nebenwirkungen, wozu Mundtrockenheit, Akkumulationsstörungen, Verwirrtheitszustände, Krampfanfälle oder Obstipation zählen, haben sowie Substanzen mit dem Risiko orthostatischer Dysregulationen und einer geringen therapeutischen Breite sind für die Behandlung von älteren Patienten mit depressiven Syndromen - besonders von Risikopatienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nicht geeignet. Von den trizyklischen Antidepressiva weist lediglich das Nortriptylin ein in dieser Hinsicht günstiges Nebenwirkungsprofil auf.
Die neuen Antidepressiva sind gut verträglich und breit einsetzbar 

Die neue Generation von Antidepressiva, vor allem die Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Citalopram, Fluoxetin, Fuvoxamin, Paroxetin, Sertralin) bietet aufgrund ihrer weitgehend fehlenden anticholinergen Begleiteffekte und der geringen kardiovaskulären Beeinträchtigung sowie der großen therapeutischen Breite und der geringen Sedierung hier eindeutige Vorteile. Dies gilt auch für die neueren sich auf dem Markt befindlichen Substanzen Reboxetin, Venlafaxin und Mirtazapin sowie für Moclobemid, Nefazodon und Trazodon, die sich ebenfalls durch eine gute Verträglichkeit und hohe Sicherheit auszeichnen. Was den Einsatz von Phytotherapeutika gegen Depressionen angeht, ist das Johanniskraut (Hypericum) die bestuntersuchte Substanz. Für das Hypericum konnte eine antidepressive Wirkung für Patienten mit leicht bis mittelgradigen Depressionen nachgewiesen werden.

Therapeutische Effekte einer Hormonersatzbehandlung bei depressiven Frauen konnten bisher nicht nachgewiesen werden, ebenso wenig liegen überzeugende Befunde zu anderen, zum Beispiel durchblutungsfördernden Medikamenten vor.
Depression ist meist auf mehrere Auslöser zurückzuführen Der überwiegende Teil depressiver Erkrankungen bei älteren und hochbetagten Menschen kann als Reaktion auf die besonderen Lebensumstände, die häufig von Verlusterlebnissen geprägt sind, verstanden werden. Auslöser können biologische, soziale und psychologische Faktoren, die auch interagieren, sein. Hierzu gehören die nachlassende körperliche Gesundheit und Leistungsfähigkeit, die Abnahme von Alltagsaktivitäten, aber auch soziale Isolierung infolge von Vereinsamung, Generationskonflikten oder der Verlust Angehöriger.Depressionen bei älteren Menschen können begleitend zu neu aufgetretenen oder bereits vorbestehenden affektiven Erkrankungen, neurotischen Störungen oder aber infolge degenerativer hirnorganischer Prozesse auftreten. Im klinischen Alltag bereitet es dabei häufig Schwierigkeiten, einen beginnenden primär dementiellen Prozess mit einer sekundären depressiven Reaktion von einer primär depressiven Störung mit sekundären kognitiven Beeinträchtigungen abzugrenzen.Prädisponierende Faktoren für eine Depression bei älteren Menschen sind:· frühere depressive Phasen · weibliches Geschlecht · Persönlichkeitsstörungen · biosoziale Faktoren wie Partnerverlust, Krankheit, Entwurzelung, Konflikte · sonstige negative Ereignisse, die in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten der Depression stehen. 

Dr. Marc Hoffmann Prof. Dr. Franz Müller-Spahn Klinik für Psychiatrie der Universität Basel Wilhelm-Klein-Str. 27, CH-4025 Basel Tel.: 0041 / 61 / 325-5111, Fax: 325-5518 E-Mail: franz.mueller-spahn@pukbasel.