Wirksame und gut verträgliche Antidepressiva dienen in erster Linie dem Wohl des Patienten. Darüber hinaus ist mit den neueren Substanzen aber auch ein ökonomischer Nutzen verbunden - sofern man die Gesamtkosten berücksichtigt. Beiden Zelsetzungen gemein ist die Notwendigkeit, die richtige Substanz für den richtigen Patienten auszuwählen. Welche Rolle dabei den ARIs zukommt, berichteten Experten bei einem Satellitensymposium anlässlich des WPA-Kongresses in Hamburg im August 2000. 
 
 

Pharmakoökonomie der Depressionsbehandlung

Wie bei der Behandlung anderer Erkrankungen, kommt es auch bei der Therapie der Depression zu einem steigenden Kostenbewusstsein und Einsparungsdruck seitens der für die Finanzierung verantwortlichen Stellen. In der Regel beschränkt sich das "Kostenbewusstsein" jedoch darauf, die Preise von Antidepressiva zu vergleichen, wenngleich der Anteil der Medikamente an den Gesamtkosten mit rund 10% sehr gering ist. Fasst man sämtliche direkte Kosten (d.h. durch die Behandlung verursacht) zusammen, kommt man auf einen Anteil an den Gesamtkosten von rund 30%. Im Vergleich zu den rund 0% für die indirekten Kosten (d.h. durch den Verlust an Ressourcen verursacht) nimmt sich dieser Wert also eher bescheiden aus. Alleine auf die erhöhte Mortalität bei depressiven Patienten (hauptsächlich Suizid-bedingt) sind und 20% der Kosten zurückzuführen, während der Wert für die Morbidität-abhängigen Kosten (infolge Produktivitätsverlust) mit etwa 50% anzusetzen ist.

Als Bezugsgröße beim Vergleich der Medikamentenkosten werden häufig noch immer die trizyklischen Antidepressiva herangezogen. Dies führt aber insofern zu einer Verfälschung, als die Trizyklika infolge ihres Nebenwirkungsprofils und der schlechteren Compliance direkte und indirekte Mehrkosten im Vergleich zu neueren Substanzen verursachen. So ist bekannt, daß unter Praxisbedingungen nur etwas mehr als 10% der Patienten unter einer Trizyklika-Therapie eine adäquate Dosis erhalten, während dies bei neueren Antidepressiva in mehr als 90% der Fälle zutrifft (Donoghue 1994). Zudem sind unter Trizyklika wesentlich häufiger Fluktuationen in der Therapie beschrieben worden als unter SSRIs, wie aus einer Arbeit von Croghan (1997) hervorgeht. Dieser Analyse zufolge nimmt nur ein Viertel bis ein Drittel der Patienten die verordneten Trizyklika konstant über einen Zeitraum von 6 Monaten ein, während es unter SSRIs immerhin 40% sind.

Wie wichtig die Verwendung gut wirksamer und gut verträglicher Antidepressiva aus pharmakoökonomischer Sicht ist, lässt sich auch anhand des beträchtlichen Produktivitätsverlustes im Rahmen einer Depression ableiten. Dabei zeigt sich im Vergleich zu internistischen Erkrankungen (Diabetes, Hypertonie, Rückenschmerzen) bei der Depression eine zum Teil höhere Ausfallsrate im Berufsleben und gleichzeitig findet man ein wesentlich höheres Risiko für einen neuerlichen Ausfall innerhalb eines einjährigen Beobachtungszeitraumes (Conti, 1994). Insgesamt ist die Depression also eine schwerwiegende Erkrankung, die den Einsatz der besten therapeutischen Maßnahmen rechtfertigt.
 
 

Alternativen zu den SSRIs

Im Hinblick auf eine möglichst effiziente und somit auch ökonomisch günstige antidepressive Behandlung, stellt sich die Frage nach der Auswahl der am besten geeigneten Substanzen. Im Vergleich zu den Trizyklika wurde mit der Einführung der SSRIs zwar ein wesentlicher Fortschritt erzielt, aber auch mit dieser Behandlung sind einige Limitationen verbunden. Wie für andere Antidepressiva gilt auch für die SSRIs, daß rund 30% der Patienten nicht auf die Therapie ansprechen. Außerdem sind die serotonerg bedingten Nebenwirkungen zu nennen, wobei vor allem die Sexualstörungen in der täglichen Praxis weit häufiger zu beobachten sind als dies aufgrund der klinischen Studien zu vermuten war. Auch im Wirkprofil sind die SSRIs limitiert, da sie vorwiegend die Stimmung beeinflussen, aber weniger funktionelle Parameter im Sinne einer Antriebssteigerung bzw. einer Verbesserung der sozialen Funktion. Vor diesem Hintergrund ist es also naheliegend, alternative Behandlungsformen mit einem anderen Wirkmechanismus in das Behandlungskonzept zu integrieren.
 

NARI im Vergleich zur Standardtherapie

Als neue therapeutische Alternative steht mit Reboxetin, seit kurzer Zeit, ein selektiver Noradrenalin-Re-Uptake-Inhibitor (NARI) zur Verfügung, der andere Transmittersysteme nicht in relevanter Weise beeinflusst. So wie andere Substanzen mit einer noradrenergen Wirkkomponente hat sich auch Reboxetin im Vergleich zu den SSRIs bei schwer depressiven bzw. hospitalisierten Patienten als das effektivere Therapieprinzip erwiesen. Lag die Ansprechrate bei stationären Patienten unter Reboxetin bei 74%, war unter Fluoxetin lediglich eine Erfolgsrate von 67% zu erreichen (p<0,05). Dies deckt sich mit Erfahrungen aus anderen Studien, wo ebenfalls die noradrenerg wirksame Substanz eine Überlegenheit gegenüber der SSRI-Therapie gezeigt hat.
 

Die Überlegenheit von Reboxetin gegenüber Fluoxetin lässt sich auch dann dokumentieren, wenn man die Ergebnisse bei insgesamt 290 Patienten mit schwerer Depression retrospektiv vergleicht. Dabei findet man auf der Hamilton-Depression-Scale im Mittel eine Differenz von etwa 2,6 Punkten zugunsten von Reboxetin, was einem signifikanten Unterschied (p<0,05) gleichkommt (Montgomery 1999). Untersucht man die funktionellen Aspekte einer Antidepressiva-Behandlung, findet man für Reboxetin ebenfalls ein sehr günstiges Wirkprofil. So zeigte sich unter Reboxetin in einer direkten Vergleichsstudie gegenüber Fluoxetin eine signifikant bessere Wirkung auf die Aktivitäten im Alltagsleben, was auf die antriebssteigernde Komponente des noradrenergen Wirkprinzips zurückzuführen sein dürfte. Demnach dürfte sich Reboxetin also besonders gut für die Behandlung von Patienten mit gehemmter Depression eignen.
 

Sicherheit und Verträglichkeit

Ein wesentlicher Aspekt im Rahmen einer antidepressiven Therapie ist die Beeinflussung der Suizidalität. Anhand der vorliegenden Daten ist davon auszugehen, daß Reboxetin in dieser Beziehung den herkömmlichen Substanzen gegenüber zumindest ebenbürtig ist, wenn nicht sogar überlegen

Im Vergleich zu Imipramin (1%) und Fluoxetin (0,5%) jedenfalls zeigte sich unter Reboxetin (0,3%) die geringste Häufigkeit an Suiziden und Suizidversuchen. Interessant ist in diesem Zusammenhang auch der Vergleich mit der Placebo-Gruppe, in der eine Inzidenz von 0,6% beobachtet wurde. Damit kann also ausgeschlossen werden, daß unter Reboxetin - trotz der antriebssteigernden Wirkung - ein erhöhtes Suizidrisiko besteht und gleichzeitig die Wirksamkeit auf diesen Parameter nachgewiesen werden. Seitens der Verträglichkeit ist anzumerken, daß unter Reboxetin - dem Wirkprinzip entsprechend - SSRI-typische Nebenwirkungen (Nausea, Sexualstörungen) nicht bzw. nur selten zu erwarten sind. Das insgesamt gute Verträglichkeitsprofil von Reboxetin konnte mittlerweile auch unter Praxisbedingungen bestätigt werden (Baldwin 1998). Am häufigsten (8,4%) klagten die Patienten über Mundtrockenheit und vermehrtes Schwitzen (5,9%). Außerdem wurde über Insomnie (4,8%), Agitation (4,8%) und Miktionsstörungen (3,6%) berichtet. Insgesamt also ein Nebenwirkungsspektrum, das man von einer noradrenergen Substanz erwarten kann.

Bericht: Dr. Oskar Pichelmayer
World Psychiatry Association-Kongress,
6. August 2000, Hamburg